2020年7月28日09時約35分，遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目（門診急診綜合大樓）在組織工人安裝水電過程中發生一起高處墜落事故，造成1人受重傷，經送醫搶救無效死亡，直接經濟損失100萬元。

  依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規的規定，經縣政府授權，于2020年7月31日成立了由縣紀委監委、縣應急管理局、縣公安局、縣人社局、縣總工會、縣住建局、縣衛健局、遂城鎮人民政府等有關單位人員組成“遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目“7·28”高處墜落傷亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），調查組下設綜合組、技術組、責任追究組、事故調查及應急處理評估組，全面負責事故調查工作。

  事故調查組按照 “四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

  一、基本情況

  （一）項目概況

  工程名稱：遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目，建設地址：遂溪縣遂城鎮中山路156號，項目建設選址在現縣人民醫院院區內，占地面積15984m²，計劃設置床位300張，估算總投資9275萬元，建設資金來源于省財政補助（專項建設資金）及縣財政資金補助；該項目分兩階段建設。第一階段于2018年10月在現縣人民醫院東南側空地開工新建一幢（急）診綜合樓（事故發生樓）,地下1層，地面10層，計劃2021年建成投入使用。第二期：待現縣人民醫院搬遷后，拆除人民醫院舊門診樓和內科樓，建地下停車場，并對地面進行綠化。

  發生事故地為縣人民醫院東南側空地開工建設門診醫技綜合樓，其根據是《關于安排2018年第二批省級醫療衛生健康事業發展專項資金（衛計部分）的通知》（粵財社[2018]90號）的要求，為加強縣級公立醫院基礎設施設備而建設的。其建設規模：13000㎡，合同價格：108638809.52萬元（包括裝修），工程總承包（勘察、設計、施工）單位：江蘇中城設計研究有限公司與廣東偉恒建筑工程有限公司，監理單位：廣州市城市建設工程監理公司第六分公司。

事故發生地點為新建一幢（急）診綜合樓10樓北側，原計劃用作婦幼院會議室。

  （二）事故相關單位

  1、建設單位：遂溪縣婦幼保健院，機構類別：一級甲等專科醫院（非營利性醫療機構），地址：湛江市遂溪縣遂城鎮中山路158號，法定代表人：楊達夫，統一社會信用代碼：12440823456284013Ｙ，經費來源：財政核補，業務范圍：婦女兒童兩個系統管理、婦女覺病普查普治、保健知識咨詢、婦幼保健信息監測報告等，內設：辦公室、財務科、醫務科護理部、保健科、兒保科、婦科、產科等20個科。有效期限：自2016年5月19日至2021年5月18日。現開設床位100張，目前全院在職人員198人。

  2、施工單位基本情況

  廣東偉恒建筑工程有限公司：其前身為“廉江市住宅建筑工程公司”，成立于1985年3月，于2013年6月由原來的集體性質企業改變為有限責任公司，并在2018年3月從廉江市搬遷到遂溪縣城，現有從業人員1069人，《營業執照》統一社會信用代碼：91440881194723310Ｊ，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：遂溪縣遂城鎮中山路北、人民路東，法定代表人：尹浩，注冊資本：人民幣壹億陸仟零叁拾捌萬元，成立日期：1985年03月15日，營業期限：長期，經營范圍：房屋建設工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、公路工程施工總承包，廣告設計等。《建筑業企業資質證書》編號：Ｄ144110696,資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級。《安全生產許可證》編號：（粵）ＪＺ安許證字[2020]152456延,許可范圍：建筑施工，有效期至：2023年07月01日。

  3、監理單位：廣州市城市建設工程監理公司第六分公司是遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目的監理單位，系廣州市城市建設工程監理公司的子公司，具有獨立的法人資質。其營業執照的統一社會信用代碼：91440802323283316B,類型：全民所有制,營業場所：湛江市赤坎區椹川大道北9號三樓301房，負責人：謝明慧，營業期限：長期，經營范圍：按隸屬公司經營范圍聯系業務。遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目開始后，在遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目（門診急診綜合大樓）西側搭設一間簡易屋作為臨時項目監理辦公室，這個項目有3名監理人員（1名總監、2名監理員）。

  4、相關企業合同簽訂情況。

  2018年9月28日，遂溪縣婦幼保健院與廣東偉恒建筑工程有限公司（聯合體主辦方）、江蘇中城設計研究院有限公司（聯合體成員）簽訂《遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目EPC總承包（勘察、設計、施工）合同》，勘察、設計、施工簽約合同價：108638809.52元，發包人7天內向承包人支付金額為建安費20%的預會款，付款為當月進度審定價80%，余下的為完成計量和財政審計和保修期支付，工期為48個月。2018年10月19日，遂溪縣婦幼保健院與廣州市城市建設工程監理公司簽訂《監理合同》（遂城監理[2018]年第（53）號），簽約酬金為1449726.60元，監理合同簽訂后，由其在湛江的子公司廣州市城市建設工程監理公司第六分公司經營該監理業務，由監理公司實施遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目的安全監督工作。

  （三）工程建設有關情況

  該項目采用EPC模式（工程總承包）。2018年6月3日在遂溪縣人民政府制定《遂溪縣政府關于報送遂溪縣加強基層醫療衛生服務能力建設攻堅戰實施方案的函》（遂府函[2018]64號）后，遂溪縣發改局《關于遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目可行性研究報告》（遂發改[2018]84號），2018年9月19日通過遂溪縣環保局環境影響評價《關于遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目環境影響報告表審批意見的函》（遂環建函[2018]41號）；在取得相關許可后，2018年9月11日，遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目采用網上公開招標形式。2018年9月14日，廣東偉恒建筑工程有限公司中標，隨后遂溪縣婦幼保健院下發《中標通知書》，編號：湛（公）招施工[2018]第147號)。2019年3月，廣州市城市建設工程監理公司編制《施工組織設計》并通過審查。

  在進行施工前，2018年11月26日遂溪縣婦幼保健院在遂溪縣住房和城鄉規劃建設局辦理《建設用地規劃許可證》（地字第440823201800195號）、《建設工程規劃許可證》（建字第440823201800255號），在2018年11月30日辦理《建筑工程施工許可證》（編號：440823201811300101）。

  （四）部門監管情況

  2020年4月11日，縣住建部門發出《安全隱患整改通知書回復》，從2019年3月至發生事故前每月都制作《施工安全監督抽查記錄表》、《施工現場臨時用電驗收表》及《施工現場消防設施驗收表》。

  （五）現場勘驗情況

  遂溪縣人民醫院東南側空地開工新建一幢（急）診綜合樓，地面10層，地下1層，發生事故的地點為10層北側一空調排風口（70cm×120 cm）,從10層封閉式直通到2層，除排風口以外全部密封。

  （六）技術調查情況

  二、事故發生經過和應急救援等情況

  （一）事故發生經過

  1.2020年7月28日，廣東偉恒建筑工程有限公司水電安裝班班長葉旺（有電工操作證，但已超過有效期二個多月）與陳明聰（死者，沒有電工操作證）上午8時在新建一幢（急）診綜合樓開始工作，在6樓主要安裝電線盆子和暗線管道，約9時40分，因前一天下雨，西北角有雨水從上面滴下來，影響水電安裝，陳明聰上到10樓，用原本蓋著空調排風口的建筑木板（當時共有2塊建筑木板蓋著空調排風口作為安全防護，下面一塊用鐵釘固定在空調排風口上。）用來擋雨水，先拿去一塊在西北角擋雨水，再來拿第二塊時，由于有鐵釘固定，陳明聰用手推拉，在推拉建筑木板中不慎踩空，從10樓空調排風口直接墜落至2樓底部地板上（從10樓至2樓約36米），導致陳明聰創傷性休克、凝血病、多處骨折等。

  2.事故發生后，墜落在2樓空調排風井底的陳明聰打電話給葉旺稱自己從10樓空調排風口掉下來了，葉旺聽后急忙打電話給施工員黃丹卜，二人急忙跑到10樓空調排風口，用手機電筒向排風口內照明，發現陳明聰在井底，二人又急忙下到2樓，叫來其它人員拿上電鉆砸墻，砸出一個35cm×120 cm的洞口，并向公司和施工領導報告，9時52分，施工員陳志科報“120”，約10時，“120”的醫生到達現場，并參與從空調排風井底救出陳明聰，立即送遂溪縣人民醫院搶救，約14時41分，陳明聰因傷勢過重搶救無效死亡。14時43分死者家屬陳幫龍報“110”。縣公安法警部門、縣應急部門、縣住建部門、遂城鎮政府等到現場勘察情況及善后處理工作。

  （二）善后處理情況

  事故發生后，廣東偉恒建筑工程有限公司積極安撫死者家屬，于7月29日下午與死者家屬達成《人民調解協議書》（遂民調[2020]第13號），7月30日尸體進行了火化。

  （三）事故應急處置評估

  事故發生后，遂溪縣相關職能部門及遂城鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。

  （四）事故傷亡和直接經濟損失情況

  1.這起事故造成1人死亡。死者：陳明聰，男，43歲，1978年9月出生，育有2兒2女，戶籍所在地：廣東省遂溪縣遂城鎮唐村485號。

  2.事故直接經濟損失100萬元。

  三、事故原因和性質認定

  （一）直接原因

  陳明聰安全意識薄弱，在沒有向任何人報告的情況下，擅自到10樓拉扯空調排風口的二塊防護板遮擋從樓頂漏下來的水，在未佩戴勞動防護用品（安全帶），安全防護措施不完善（空調排風口周圍未加臨時防護欄或者拉警示帶警示）情況下拉扯防護板，致使其不慎踩空，墜落到空調排風口井底的地板上，導致其摔成重傷，經送醫搶救不治身亡。

  （二）間接原因

  1.廣東偉恒建筑工程有限公司未教育和督促施工人員嚴格執行公司的安全生產規章制度和安全操作規程，安全生產教育和培訓工作落實不到位，未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。公司項目負責人，安全管理人、到現場檢查安全工作時，隱患發現不及時、排查不徹底，對施工人員擅自上10樓拉扯空調排風口中的防護板不及時發現和制止，事故當事人未按規定佩戴安全帶操作不及時糾正。

  2.廣州市城市建設工程監理公司第六分公司在水電班安裝水電時監理不到位，施工中出現的安全隱患排查不徹底，不落實風險點的安全警示（10樓空調排風口），安裝水電人員擅自上10樓工作不知情。

  3.遂溪縣住房和城鄉建設局對該工程項目的安全生產監督和管理不到位^[]，未及時督促相關單位或企業發現并消除事故隱患。

  （三）事故性質

  綜合上述原因，事故調查組認定遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目（門診急診綜合大樓）“7·28”高處墜落事故屬于生產安全責任事故。

  四、對事故責任單位及責任人的處理建議

  （一）對事故責任人的責任認定及處理建議

  1.陳明聰, 在沒有向任何人報告的情況下，擅自到10樓拉扯空調排風口的二塊防護板遮擋從樓頂漏下來的水，在未佩戴勞動防護用品（安全帶），安全防護措施不完善情況下拉扯防護板，致使其不慎踩空，墜落到空調排風口井底的地板上，導致其摔成重傷，經送醫搶救不治身亡。對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究責任。

  2.黃華（廣東偉恒建筑工程有限公司項目經理）,未建立健全遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目（門診急診綜合大樓）安全生產責任制；在組織實施安全生產教育和培訓工作時落實不到位。隱患排查制度不落實，檢查不到位，對員工擅自到10樓拉扯空調排風口的二塊防護板不及時制止，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第1、3、5項之規定^[],對事故發生負有主要負責人責任。建議由遂溪縣應急管理部門依法給予行政處罰^[]。同時建議遂溪縣住建部門對其進行約談，并予以通報，讓其接受安全生產再培訓、再教育^[]。

  3、林心宇，廣州市城市建設工程監理公司第六分公司遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目（門診急診綜合大樓）監理總監，未嚴格履行監理方安全生產管理職責，安全生產檢查不到位，未進行施工安全技術交底，對員工擅自到10樓拉扯空調排風口的二塊防護板的行為不及時發現和制止，對施工現場管理失察、失管，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第1、3、5項之規定，對事故發生負有責任。建議由遂溪縣應急管理部門依法對其進行行政處罰^[]。同時建議遂溪縣住建部門對其進行約談，并予以通報，讓其接受安全生產再培訓、再教育^[]。

  （二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

  1.廣東偉恒建筑工程有限公司：安全管理不到位，未能有效進行隱患排查治理，未及時發現和消除10樓空調排風口存在的安全隱患，未設置明顯的安全警示標志^[]，未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施^[]，未認真開展施工安全技術交底，對施工人員安全教育培訓不到位^[]，未監督和教育事故當事人按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品^[]，對電線路安裝施工現場管理失控、失管，對事故發生負有責任。建議由縣應急管理部門依法對該公司給予行政處罰^[]。

  2.廣州市城市建設工程監理公司第六分公司對遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目（門診急診綜合大樓）未能履行監理職責，對現場管理失管、失察，對施工人員進行技術交底不全，未對施工人員進行安全教育培訓，未及時發現和消除10樓空調排風口存在的安全隱患，在水電安裝作業時，無安全員到現場監督、檢查安全工作，未組織落實現場監理員對安裝作業進行現場旁站^[]。對事故發生負有責任。建議由縣應急管理部門依法對該公司給予行政罰^[]。   

  五、事故主要教訓

  為深刻汲取遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目“7·28”高處墜落事故教訓，特總結教訓如下：

  （一）在建筑施工領域，項目建設方、施工方、監理方均要

  切實落實企業安全生產主體責任，提高安全生產的意識，在任何時候和環節都要時刻繃緊安全管理這根弦。

  （二）建筑施工現場安全生產隱患排查一定要全面、徹底、到位，要不留死角，在危險的地方一定要設置安全警示標志，堅決做到人到哪里施工，安全警示主監管就要到哪里。要落實安全生產管理制度和操作規程，及時排查整改。

  （三）對施工人員的安全教育培訓一定要到位，不能流于形式，確保施工人員具備必要的安全生產知識和安全風險辨識能力，提高全員安全技能和自我防護意識。

  （四）部門安全監管務必要到位。監管部門一定要嚴格落實“三個必須”(管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全)，在任何時候都不能放松安全監管的警惕性，切實落實責任到人、到位，切忌以包代管。

  五、事故防范和整改措施

為防止類似事故再次發生，提出如下防范及整改措施：

  （一）廣東偉恒建筑工程有限公司要深刻吸取“7·28”高處墜落事故教訓。一是要及時組織召開事故分析會，分析事故原因，總結經驗教訓，進一步落實企業安全生產責任制；二是要組織開展一次全員安全生產教育培訓，尤其要求作業人員熟悉和掌握安全生產規章制度及安全操作規程；三是要組織開展一次全面性的安全隱患大排查，對存在問題做好整改；四是嚴格落實企業安全生產主體責任，確保安全生產。

  （二）遂溪縣婦幼保健院要將項目工程的安全生產監管責任落實到人，加強對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，及時督促整改。對委托監理單位要明確工作任務及安全責任要求，制定考核辦法，確保安全生產責任落到實處。

  （三）遂溪縣住建部門要不斷強化安全生產紅線意識，深刻吸取事故教訓，全面開展城市建設安全專項整治三年行動和建筑施工安全風險集中排查整治；要與施工單位共同做好整個項目質量安全工作，同時要嚴格按照“三個必須”(管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全)的要求，切實加強對項目施工工程安全監管，不斷夯實企業安全生產基礎，切實杜絕和防范各類事故發生，全面推動企業安全生產。

  （四）全縣各相關單位和各鎮人民政府要按照職責和“屬地管理”的原則，認真做好本轄區的安全生產工作，除協助甲、乙方做好協調和溝通工作外，也應當按照“三個必須”的要求，舉一反三，全面開展安全生產專項整治三年行動和安全生產領域七大專項整治工作，做到安全生產監管全覆蓋，特別是對檢查發現的建設施工安全隱患問題，督促企業落實整改措施，切實加強對項目施工工作的安全監管工作。

 遂溪縣婦幼保健院整體搬遷升級建設項目“7·28高處墜落傷亡事故調查組

（遂溪縣安全生產委員會辦公室代章）

2021年1月26日