2024年10月27日10點15分，東莞市鑫盛軒貿易有限公司的員工在湛江中澳木業有限公司液壓車間對液壓設備進行拆卸作業時，發生一起因操作不當導致液壓油泄漏爆燃的灼燙事故，造成2人受傷，經送醫搶救中1人于2024年10月30日14點21分不治身亡，1人于2024年11月7日17時30分不治身亡，直接經濟損失目前還無法統計（因賠償事宜在商討中）。

　　事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規之規定，遂溪縣人民政府成立了由縣政府辦公室、縣公安局、縣應急管理局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局、縣消防救援大隊和洋青鎮政府人民政府等單位人員組成湛江中澳木業有限公司“10?27”一般灼燙事故調查組(以下簡稱調查組),邀請縣檢察院和縣紀委監委派員列席事故調查組會議，請縣紀委監委根據事故性質,適時成立事故追責問責審查調查組，對事故單位的監管情況進行調查，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。

　　調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，提出了事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故相關基本情況

　　（一）事故相關單位基本情況

　　1.湛江中澳木業有限公司(以下簡稱“中澳木業公司”）

　　湛江中澳木業有限公司成立于2007年08月20日，注冊地位于遂溪縣湛江半島糖業公司內，注冊資本為2000萬元人民幣，類型：有限責任公司（自然人獨資），經營范圍包括一般項目：木材收購；木材加工；木材銷售；人造板制造；人造板銷售；化工產品銷售（不含許可類化工產品）。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

　　中澳木業公司原先租賃廣東半島糖業有限公司（以下簡稱“半島糖業公司”）的碎粒板廠，總面積為71597m²。2022年續租，從2022年7月1日至2028年6月30日，期限為6年。2024年6月因經濟效益不好，至事故發生前停工停產，并于6月25日將停產報告備案。經在遂溪縣稅務局調查，該公司自2024年6月起不再申報繳納稅收，公司所有管理人員和工人全部離職離廠，只留門衛看守。

　　2.湛江中南木業有限公司(以下簡稱“中南木業公司”）

　　湛江中南木業有限公司成立于2022年10月13日，注冊資本為1500萬元人民幣，企業注冊地址位于遂溪縣洋青鎮二糖廠內2門房屋，所屬行業為木材加工和木、竹、藤、棕、草制品業，經營范圍包含：一般項目：人造板制造；人造板銷售；木材收購；木材銷售；化工產品銷售（不含許可類化工產品）。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。經調查，該公司自注冊成立以來未向稅務部門繳納任何增值稅，實際上該公司注冊地址實為洋青糖廠（現半島糖業公司）二門的門崗保安室,在注冊地址并無辦公地點，也無實際的生產場所和經營行為。

　　3.東莞市鑫盛軒貿易有限公司（以下簡稱“東莞鑫盛軒公司”）

　　東莞市鑫盛軒貿易有限公司，成立于2015年07月16日，注冊資本為100萬人民幣，注冊地位于廣東省東莞市大嶺山鎮大嶺安居路43號101室，企業類型：有限責任公司(自然人獨資)。經營范圍包括一般項目：木竹材加工機械銷售；機械設備銷售；專用設備修理；五金產品批發；五金產品零售；機械零件、零部件銷售；機械零件、零部件加工。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

　　2024年9月29日，東莞鑫盛軒公司法人黃**將中澳木業公司舊刨花板生產線機械設備買下，因資金不足，找到丁**、李**作為合伙人，商定業務共股和賺取的利潤三人平分。當天，黃**和丁**作為買受方代表與中南木業公司簽訂《機械設備轉讓協議》，轉讓協議甲方是湛江中南木業公司，落款是中南木業公司的公章，但設備是在中澳木業公司廠內，東莞鑫盛軒公司擔心后期產生糾紛，于是又讓甲方加蓋了中澳木業公司的公章。協議簽訂后，丁**個人轉賬20萬給中南木業公司作為押金。設備轉讓合同款160萬元，除22萬元現金由黃**（提供）之外，其余138萬元均是通過丁**妻子私人賬戶撥付給中南木業公司。李**負責招聘工人拆卸設備和現場管理，黃**負責對拆卸下來的機械設備過磅和記賬，丁**負責資金管理（出賬與收款）。

　　3.清場退出、機械設備抵押及轉讓   

　　2022年11月23日，中澳木業公司與廣東半島糖業有限公司簽訂《非住宅房屋租賃合同》（合同編號 ：BDBC20221028）,合同約定中澳木業公司承租廣東半島糖業有限公司原碎粒板廠的廠房及周邊的場地用于刨花板的生產，租賃期限自2022年7月1日始至2028年6月30日止。后中澳木業公司因生產經營不善欲申請破產。2024年9月29日，中澳木業公司與廣東半島糖業有限公司簽訂《提前解除承租合同并清場退出協議書》，協議書約定中澳木業在2024年11月30日前按照協議約定清場完畢并退出，清場內容包括但不限于人員、設備以及構筑物。

　　2024年9月28日，中澳木業公司與中南木業公司簽訂《抵債協議書》,中澳木業公司將舊刨花板生產線轉讓給中南木業公司，用于抵償所欠中南木業公司380萬元債務。

　　次日（9月29日），中南木業公司與東莞鑫盛軒公司簽訂《機械設備轉讓協議》。將刨花板生產線設備及配套配件以160萬元的價格轉讓給東莞鑫盛軒公司,要求東莞鑫盛軒公司于2024年11月20日前拆卸刨花板生產線設備及配套配件并清運完畢。自此，中澳木業公司開始實施從半島糖業公司承租的廠房和場地的清場退出工作。

　　綜上所述，中澳木業公司將生產線抵債、簽訂生產線轉讓協議、限期東莞鑫盛軒貿易公司實施生產線拆卸清運均是清場退出工作的環節之一。事故發生在中澳木業公司組織實施的清場退出工作中，尚未經半島糖業公司驗收。清場退出工作的安全責任主體應當是中澳木業公司。

　　5.生產線設備拆卸情況

　　東莞鑫盛軒公司與中南木業公司簽訂機械設備轉讓協議后，由東莞鑫盛軒公司合伙人之一李**臨時招聘6名工人，工資是每人每天300元或350元不等。10月4日，拆卸工人來到中澳木業公司住下（包吃包住），10月5日開始正式工作，連續開工至事故發生前。進場時中澳木業公司已停電，拆卸用電是從半島糖業公司接過來的。

　　10月8日，李**組織工人從熱壓機液壓油箱抽出3噸液壓油并轉賣，款項打到丁**賬戶上。10月27日，除液壓系統裝置主體（液壓油箱）、熱壓機基座主體設備未拆卸外，舊刨花板生產線機械設備基本已拆卸完畢。

　　6.事故有關人員基本情況   

　　（1）死者。張**，男，漢族,貴州省習水縣寨壩鎮友誼村人，沒有取得熱切割的相關資質。白**，男，漢族，貴州省習水縣寨壩鎮友誼村人，沒有取得熱切割的相關資質。

　　（2）現場機械設備拆卸工人：李*、張**、吳**、李**。

　　（3）東莞鑫盛軒公司相關人員。黃**，男，漢族,湖南省新邵縣新田鋪金家村人；丁**，男，漢族，江西省贛州市于都縣貢江鎮逕坑村人；李**，男，漢族，廣東省五華縣河東鎮太和村人。

　　7.現場勘察情況

　　（1）事發地點及位置

　　根據事故調查組和專家組現場勘察，現場情況如下：

　　事發地點位于遂溪縣洋青鎮西南方向的半島糖業公司（原洋青二糖廠）內。

　　（2）現場情況

　　中澳木業公司的刨花板主廠房即半島糖業公司的原碎粒板廠房，廠房呈東西方向，液壓系統設置在廠房東南方的單間房屋內。事發的已基本拆卸生產線設備的刨花板廠房內部情況及液壓系統裝置房。

　　（3）憋壓存油管道情況及成因。

　　事發時，熱壓機本體已拆卸，機座已從地坑中吊上地面。

　　經勘察發現，液壓油油箱和低壓蓄壓器中的液壓油已抽空，連接熱壓機的主管道及閥門全部打開，主管道已放空，現場情況與相關人員筆錄稱述的事發前已從系統中抽取3噸液壓油的情況基本吻合。

　　主電磁閥有多個通道，與多條管道連接，并依據操作原理有嚴謹的通、斷邏輯和程序。停機時，只對低壓蓄壓器、高壓蓄能器及主管道已進行泄壓和排油，此時，其他油路處于關閉狀態。停機時液壓油排放不徹底，致使儲能泵出口與主四通電磁閥間的  壓力管道憋壓藏滿液壓油。

　　儲能泵為柱塞泵，工作壓力在5MPa至6MPa之間，泵體加壓原件密封性極高，雖已長時間停機，泵體、管道油品未泄漏，管道內部仍保接近4.0MPa的工作壓力。

　　主電磁閥控制線纜已割斷，勘察發現，藏油的管道是儲能泵至主電磁閥之間的管道（本報告稱之為憋壓藏油管線）。主電磁閥和憋壓藏油管道接口的螺栓已全部割斷，在此接口上方位置形成噴射口。

　　（4）噴射燃燒及灼燙原因

　　液壓系統用的液壓油一般溫度不會燃燒，國標HM系列的液壓油閃點在200-230℃之間。

　　現場作業的張**、白**兩人均已死亡，調查組未能對兩人進行詢問并了解事發時動火作業的具體部位。中澳木業公司相關生產、設備、技術人員已解散離廠，現場拆卸破壞及火燒損毀嚴重。

　　根據液壓電磁閥等液壓系統設備工作原理，綜合現場勘察情況，推斷事故發生的經過及原因如下：

　　工人拆卸作業簡單粗暴，直接用氣體熱切割割斷壓力管道，甚至采用電焊條進行熱切割。

　　事發時，白**持氣割對電磁閥外接管道高壓螺栓進行熱切割，張**在一旁幫手。熱切割導致電磁閥及管道內油溫升高，油壓進一步升高。在將主電磁閥和憋壓藏油管道接口的全部四根螺栓切斷后，張**使用工具對管道往外敲打，意圖將接頭與螺栓分離，剛敲擊松動，承壓的高溫液壓油從接口上部的縫隙處泄漏并向上、向外高速噴射，在屋內形成油滴、油幕、油霧。張**、白**來不及躲避，濺落在兩人全身。氣割火焰迅速將屋內彌撒的油霧、油滴隨即點燃，兩人隨即全身著火，屋內形成大面積燃燒。

　　8.企業安全管理情況

　　（1）中澳木業公司安全管理情況。自2024年1月18日起，中澳木業公司已經處于半停工停產的狀態，用完最后一批原材料將全面停工停產。6月份，該公司出具《停產報告》報縣應急管理部門報備。自全面停工停產開始，該公司沒有安排人員在廠內值班值守，僅是半島糖業公司二門門崗保安室有一保安看門值守。作為壓力容器、壓力管道特種設備使用單位，在對壓力容器作抵債報廢變賣時，未遵守特種設備安全管理相關規定，采取必要措施消除該壓力管道的使用功能，沒有對壓力管道進行卸壓，停產停機不徹底，沒有安排現場安全管理人員進行設備拆解現場監督管理，也沒有將相關情況報告縣有關部門和鎮政府。

　　（2）中南木業公司安全管理情況。與東莞鑫盛軒公司簽訂設備轉讓和拆除作業協議時，沒有在協議中約定雙方的基本安全管理職責，未盡到必要的特種設備安全風險告知義務，未落實生產安全事故隱患排查治理制度，未開展機械設備拆卸現場的隱患排查，未及時發現并消除待拆卸生產設備存在的事故隱患；未核查東莞鑫盛軒公司的拆卸工人特種作業資質，未對進廠的拆卸工人開展安全生產教育和培訓。10月5日到10月27日設備拆卸作業期間，中南木業公司沒有安排任何安全管理人員在拆卸機械設備工作現場進行現場監督管理。

　　（3）東莞鑫盛軒公司安全管理情況。10月5日到10月27日設備拆卸作業期間，東莞鑫盛軒公司未制定必要的拆卸施工方案，作業人員無章可循；沒有安排任何安全管理人員在拆卸機械設備工作現場進行現場管理和現場指揮，由工人按照自己的思路進行拆卸作業，東莞鑫盛軒公司合伙人黃**、丁**和李**偶爾在中澳木業廠區內停留（事發當天黃**在遂溪洋青鎮）。

　　9.部門監管情況

　　（1）洋青鎮人民政府。2024年初，洋青鎮人民政府多次召開安全生產會議，部署轄區內的安全生產監管工作，并制定《洋青鎮2024年度安全生產監督檢查計劃》，將中澳木業公司列為重點監督檢查企業，在2024年1月18日對中澳木業開展監督檢查并開具現場檢查記錄，形成閉環管理。7月18日中澳木業堆放的廢渣起火,及時派員到現場處置，并未造成人員傷亡和財產損失，在7月24日到該公司開展“回頭看”檢查時，要求該企業做好停工停產期間的安全生產工作，且不得擅自復工復產或從事任何生產活動。今年9月份，再次派執法人員對該企業開展監督檢查，相關人員告知企業仍然處于全面停產停業狀態且廠區內無相關人員。國慶節前鎮政府在開展節前大檢查時發現該公司仍然大門緊閉。中澳木業公司沒有將生產線機械設備轉讓的情況向鎮政府報告，導致鎮政府無法掌握該公司機械設備拆卸的作業過程并加以監管。事故發生后，洋青鎮政府成立安全事故處置工作領導小組，有效管控社會輿情，并在信用社開設賬戶，由鎮政府專人管理，保障后續賠償資金。2024年以來，組織召開黨政領導班子專題研究安全生產工作會議12次，共開展21次安全生產大檢查聯合行動，開出現場檢查記錄118份，限期整改記錄書32份，整改一般安全隱患234處。開展各類消防安全檢查行動，900多間/次，發現并整改110多處安全隱患。加強安全宣傳培訓，全年共組織各類安全培訓會5次，開展6次消防演練，組織開展“安全生產月”、“119消防宣傳月”、敲門行動等活動，活動期間共發放安全生產和消防工作宣傳單3000余份，懸掛相關橫幅20余條。事故調查組認為，洋青鎮政府已基本依法履行屬地監管職責。  

　　(2)遂溪縣應急管理局。2024年初，遂溪縣應急管理局制定《遂溪縣應急管理局2024年度安全生產監督檢查計劃》，將中澳木業公司列為粉塵涉爆企業之一進行重點監督檢查，并按照計劃對中澳木業公司開展了檢查，并開具《現場檢查記錄》（湛遂）應急現記〔2024〕372號。2024年遂溪縣應急管理局通過“專家問診+執法檢查”相結合模式，聘請湛江市安全生產技術專家協同我局執法人員對包括中澳木業公司在內的100家重點工礦商貿、危險化學品生產、經營、儲存、煙花爆竹等企業持續開展安全生產治本攻堅專項行動。此次專項共計排查出問題隱患1171條，其中重大隱患12項，并向企業提出具體防控措施，督促企業按要求限期完成整改，企業均按要求完成整改閉環，切實貫徹落實安全生產治本攻堅三年行動方案要求，夯實我縣安全生產工作。其中，2024年4月29日，遂溪縣應急管理局對中澳木業公司排查出38項問題隱患，后責令其限期整改。6月1日，中澳木業公司向遂溪縣應急管理局提交《停產報告》，報告企業資金不足，不能正常運轉，計劃從2024年6月1日至12月31日停產，并在此期間申請破產。2024年9月份中澳木業公司將生產線機械設備抵債、轉讓，沒有將相關情況向遂溪縣應急管理局報告，導致遂溪縣應急管理局無法掌握該公司機械設備拆卸的作業過程并加以監管。另外，遂溪縣應急管理局堅持開展安全生產檢查行動，持續加大安全生產排查和執法力度，深化安全生產專項檢查，堅決查處各類違規生產行為。2024年以來遂溪縣應急管理局共出動725人次，檢查企業341家次，發現隱患677項，均已責令限期整改，落實隱患閉環管理，并已全部整改完成。7月2日，遂溪縣安委辦組織開展2024年工貿生產企業安全生產專題培訓，全縣各重點行業領域企業主要負責人和安全生產管理人員約200余人參加。事故調查組認為，遂溪縣應急管理局已依法履行行業監管職責。                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

　　二、事故發生經過、事故救援情況

　　（一）事故發生經過

　　根據現場勘察，對相關人員的調查詢問筆錄和專家組出具的《技術報告》進行分析，推斷事故發生經過如下：

　　2024年10月27日上午8時，張**、白**、李*和張**像往常一樣到現場干活，李*負責在熱壓機油箱房地下三米的空地上撿廢鐵，白**和張**在熱壓機液壓動力房中拆卸液壓系統的設備（白**主導切割，張**負責敲打、搬運），張**則在車間外面空地上開叉車拔電纜。10時10分左右，白**手持氣割對電磁閥外接管道高壓螺栓進行熱切割，張**在一旁幫手，將四根螺栓切斷后，張**使用工具對管道往外敲打，意圖將接頭與螺栓分離，剛敲擊松動，承壓的高溫液壓油從接口上部的縫隙處泄漏向上、向外高速噴射，在屋內形成油滴、油幕、油霧。張**、白**來不及躲避，高溫液壓油噴射、濺落在兩人全身，造成張**全身多處火焰燒傷（II0-III080%TBSA）和急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭、血容量不足性休克，白**大面積燒傷（II0-III065%TBSA）和急性肺損傷。火焰迅速將屋內彌撒的油霧、油滴隨即點燃，液壓車間內形成大面積燃燒，過火面積80多平方米。

　　(二）事故救援及報告情況

　　約10點10分，張**正在廠房西南側的空地上開叉車拔電纜，突然看到生產車間門口冒出濃濃的黑煙，遠遠聽到慘叫聲，意識到著火了，于是拿起一個滅火器趕往生產車間。在地磅處準備外出買菜的李**也聽到慘叫聲，趕緊跑回車間，看到屋內還冒著濃濃的黑煙，有火在燃燒。張**提著滅火器來到車間，李**隨即趕到，看到張**和白**從火場里面跑出來，兩人身上都著火。張**從液壓動力房中濃煙中走出來時，身上著火，被燒得大聲慘叫，站在原地打轉，身上的衣服和褲子全被燒著。張**和李**兩人喊張**躺下來給他滅火，張**拿滅火器往張**身上噴。張**身上的火被撲滅后隨即倒在動力房門口。李**和張**兩人扶起張**到車間門口外的地面上躺下。兩人迅速電話報警，10點12分，李**撥打120，10時13分，張**撥打119，在兩人給張**滅火期間，白**自己也從車間走出坐在鐵堆上，身上的衣服全著火，但還能正常走路和說話。

　　給張**滅火之后，李**電話通知李**，接著李**電話以及微信通知黃**（在遂溪縣洋青鎮盛源賓館做賬）和丁**（事發當天丁**和李**在東莞），黃**接報后立即從洋青盛源賓館趕過來，10時26分趕赴事發現場。同時正在廠區門口煮飯的工人吳**拿著一張毯子跑到事發現場，給發冷的張**蓋上。10時28分，洋青鎮衛生院救護車和救護人員到達，在黃**、張**和李*的陪同下，救護車將傷者張**和白**送往湛江市中心人民醫院救治。2024年10月30日14點21分，受傷人員張**在住院動手術期間死亡；白**也在2024年11月7日17時30分（住院救治后的第12天）不治身亡。

　　10時13分，遂溪縣消防救援大隊接報后向洋青鎮政府專職消防隊發出火警命令單，洋青鎮政府專職消防隊于10時18分率先趕赴火災現場，遂溪縣消防救援大隊出動三輛消防車趕赴火災現場緊張有序地開展消防救援工作。10時31分，遂溪縣消防救援大隊通知110請求當地派出所協助處理，洋青鎮派出所民警及時到達現場。洋青鎮政府接報后向遂溪縣應急管理局報告。接報后縣應急管理局、洋青鎮、縣消防救援大隊救援人員、縣公安局民警等人員趕往事故現場，迅速組織人員開展應急處置和現場初步勘查工作。

　　（三）善后處置情況

　　事故發生后，洋青鎮政府與三個合伙人李**、黃**、丁**簽訂《關于10·27中澳木業有限公司拆解設備事故善后初步協議》，并要求丁**在洋青鎮信用社開設賬戶，由鎮政府專人管理，將拆解下來的機械設備賣出去的錢等相關的收入款項存入賬戶中，專款用于救治傷者。

　　2024年11月1日，在洋青鎮司法所的調解下，李**、黃**、丁**與張**死者家屬達成賠償協議，一次性給予死者家屬賠償135萬元（其中保險賠償額度80-100萬元，不足部分由三人補足），并簽訂《人民調解協議書》（2024遂洋民調字第011號）。11月5日，張**尸體在湛江殯儀館火化，死者家屬情緒穩定。目前，白**的賠償事宜正在協商中。

　　（四）事故應急處置評估  

　　事故發生后，遂溪縣相關職能部門及洋青鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　（一）事故造成人員傷亡情況

　　該起事故造成2人死亡。

　　（二）直接經濟損失情況 

　　直接經濟損失目前還無法統計（因賠償事宜在商討中）。

　　四、事故原因及性質   

　　（一）事故直接原因 

　　1.直接原因

　　（1）中澳木業公司在拆卸前未依照液壓系統安全要求對壓力容器（特種設備）進行完全卸壓，導致儲能泵與電磁閥間的壓力管道承壓。

　　（2）白**、張**安全意識薄弱，在沒有取得相關資質的情況下進行熱切割作業；違章操作，沒有進行任何安全防護，直接對承壓元件螺栓進行熱切割，致使液壓油升溫泄漏噴射，遇氣割火焰猛烈燃燒，將兩人燒成重傷，經送醫搶救無效死亡。

　　（二）間接原因

　　1.東莞鑫盛軒公司及其臨時組建的拆卸施工隊，作為生產線買受方，同時又是生產線設備拆卸作業的組織方，其拆卸作業組織存在的重大安全管理缺陷是造成事故的間接原因，但卻是導致事故的主要原因，具體有以下幾個方面：

　　（1）東莞鑫盛軒公司不具備設備安裝(拆卸)工程的安全生產知識和管理能力。買下生產線機械設備時，未認真詳細了解生產線設備的性能、狀態及危害因素，尤其未了解其中壓力容器、壓力管道特種設備的基本狀態，致使對生產線設備潛在的危險因素缺乏基本的認知。

　　（2）東莞鑫盛軒公司聘請的拆卸作業人員均未經安全交底或安全教育培訓，安全知識缺乏，安全意識極其淡薄；拆卸作業前，未組織對生產線設備的必要檢查并確認停產設備的狀態及危害因素，未發現壓力管道處于承壓狀態。

　　（3）東莞鑫盛軒公司責任不落實，未制定必要的拆卸施工方案，作業人員無章可循；拆卸作業現場和熱切割作業現場缺乏基本的組織管理，沒有安排專人進行現場安全管理，以確保操作規程的遵守和安全措施的落實，工人拆卸作業隨心所欲。

　　2.中南木業公司未落實安全生產主體責任。中南木業公司與東莞鑫盛軒公司簽訂設備轉讓和拆除作業協議時，沒有在協議中約定雙方的基本安全管理職責，沒有安排專人進行拆卸作業現場安全監督管理。未落實生產安全事故隱患排查治理制度，未開展機械設備拆卸現場的隱患排查，未及時發現并消除待拆卸生產設備存在的事故隱患；未核查東莞鑫盛軒公司的拆卸工人特種作業資質，未對進廠的拆卸工人開展進行安全生產教育和培訓，未盡到必要的特種設備安全風險告知義務，是造成事故的間接原因之一。

　　3.中澳木業公司作為清場退出工作的責任相關方，停產停機不徹底，作為壓力容器、壓力管道特種設備使用單位，在對壓力容器作抵債報廢變賣時，未遵守特種設備安全法相關規定采取必要措施消除該壓力管道的使用功能，沒有對壓力管道進行卸壓，停產停機不徹底；簽訂抵債協議、帶拆卸作業的設備轉讓協議時，沒有在協議中約定雙方的基本安全管理、環境保護職責；未盡到必要的設備安全風險告知義務，是造成事故的間接原因之一。

　　（三）事故性質 

　　經調查認定，湛江中澳木業有限公司“10?27”一般灼燙事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故主要教訓 

　　（一）清場退出企業忽視停產停業期間安全生產工作。清場退出企業忽視了停產停業期間潛在的事故風險，思想意識麻痹，主觀認為企業停產停業之后將機械設備銷售給第三方本廠安全主體責任可不予履行，導致機械設備拆卸方面風險防控的管理制度不健全，沒有委派專職現場管理人員對機械設備拆解作業現場進行技術指導或安全交底，任由第三方公司設備拆解作業無章可循，隨意作業，最終導致灼燙事故的發生。     

　　（二）機械設備買受方安全意識淡薄。機械設備買受方東莞市鑫盛軒貿易有限公司未意識到建設工程拆卸作業時，應當執行相關作業管理規定以及制定并執行本單位作業管理制度，落實對作業現場進行安全風險識別，確認現場作業條件符合安全作業要求，制定作業方案或者安全防范措施、安排專門人員進行現場安全管理等現場安全管理措施，安全意識淡薄，管理上存在重大安全缺陷。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　湛江中澳木業有限公司“10?27”一般灼燙事故的發生，充分暴露我縣木板安全生產工作領域仍然存在安全生產主體責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化安全管理，防止類似事故再次發生，提出如下措施建議：

　　（一）強化工作措施，嚴格落實企業主體責任。湛江中澳木業有限公司一提高安全生產意識，廠區內的機械設備轉讓協議并非轉讓企業安全生產主體責任，要嚴格落實好統一協調、管理職責。二要作為壓力容器、壓力管道特種設備使用單位，在對壓力容器作抵債報廢變賣時，要遵守特種設備安全法相關規定采取必要措施消除該壓力管道的使用功能，對壓力管道進行卸壓，徹底停產停機，及時消除機械設備拆卸的事故隱患。三要加強對機械設備拆卸工人進場資質核查，保證特種作業人員必須持證上崗。

　　（二）洋青鎮政府要舉一反三，按照“屬地管理、分級負責”的原則，進一步強化屬地管理的責任，加強對轄區內企業安全生產狀況的日常巡查，尤其對停產停業企業加大監管力度，切實要求企業制定風險辨識清單并采取相應的風險管控措施，及時報告安全生產隱患問題，協助上級有關部門依法履行安全生產監督管理責任，齊抓共管做好生產安全管理工作，杜絕事故發生。

　　（三）各有關部門、各鎮（街）要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，強化全方位、全流程安全監管，消除監管盲區。要時時保持嚴管的高壓態勢，決不姑息。針對此次事故，要舉一反三，克服麻痹思想，提升對停產停業企業全方位的監管水平和能力，加大轄區停產停業企業安全大檢查和執法活動頻次，并進行全覆蓋的執法檢查，督促停產企業采取多種方式認真查隱患、促整改，在停產期間若有其他與生產無關作業也需采取嚴格安全措施。

附件：遂府函〔2025)66號 遂溪縣人民政府關于湛江中澳木業有限公司“10·27”一般灼燙事故調查報告的批復.pdf

　　湛江中澳木業有限公司“10?27”

　　一般灼燙事故調查組

　　遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）

　　   2025年2月26日