2022年8月24日約10時,遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村一自建樓房在拆除裙樓二層支模作業(yè)時發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。
事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》(粵府辦[2015]55號)等法律法規(guī)的規(guī)定,遂溪縣人民政府成立了遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村“8·24”觸電傷亡事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)并開始調(diào)查工作。事故調(diào)查組由縣人民政府辦公室、縣應(yīng)急管理局、縣總工會、縣公安局、縣人力資源和社會保障局、縣住建局、遂溪供電局和黃略鎮(zhèn)人民政府派員組成,邀請縣檢察院和縣紀(jì)委監(jiān)委派人參與事故調(diào)查工作,聘請湛江市有關(guān)專家對事故進(jìn)行技術(shù)分析和論證。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證、資料查閱、筆錄詢問、問題核實(shí)、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,以及事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故樓概況
事故樓房的業(yè)主代表為潘**,位于遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村下組,鄉(xiāng)道Y559西側(cè)路邊,距離文車小學(xué)約500米,土地性質(zhì)為農(nóng)村建筑用地。該自建樓房占地面積約600㎡,主體框架已建9層,前部裙樓2層,總建筑面積3000多㎡,為混凝土框架結(jié)構(gòu),由潘**和兒子及其親屬合資建設(shè),設(shè)計圖紙由潘**請民間人員設(shè)計,沒有經(jīng)過審核和論證。原計劃以集資方式建設(shè),一樓為商鋪或車庫,二樓出租、商用或自用,三樓以上由集資人自用居住。
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事故自建樓房于2021年6月開始建設(shè),分二個階段施工,第一階段是主體框架建設(shè),潘**以施工費(fèi)每平方米200元的單價發(fā)包給梁*,按設(shè)計圖紙施工,梁*又以每平方米70元的單價發(fā)包給韓**,實(shí)施人工費(fèi)包干,2022年5月上旬完工,8月17日,主體框架工程已基本完工,人工費(fèi)全部結(jié)清;第二階段(事發(fā)階段)為女兒墻(含主樓九層屋頂和裙樓二層天臺)澆筑及外墻線條裝飾,無設(shè)計圖紙,由潘**雇請韓**招人施工,韓**雇請工人進(jìn)行墻體砌筑、外墻裝飾及內(nèi)部裝修工程施工。潘**按每人每天350元(大工)或320元(中工)支付人工費(fèi),結(jié)算工費(fèi)交給韓**,韓**再轉(zhuǎn)發(fā)給施工人員。
建筑施工各方均沒有簽訂任何書面合同,每個階段的施工全部以口頭形式商定。
(三)裙樓施工情況
女兒墻的裙樓二層(發(fā)生事故的樓層)施工由潘**自行指定,整個裙樓二層天臺為200多平方,外圍欄高1.2米,三面外墻線條內(nèi)有一條寬10厘米的凹槽裝飾;裝模自5月27日開始,5月29日結(jié)束,參與的工人6至7人,混凝土澆筑及線條裝飾自6月4日開始現(xiàn)場準(zhǔn)備,7-10日及12-16日分兩次澆筑完成,參與的人數(shù)5到11人不等,澆筑完成后停工。8月22日開始拆模,8月24日(事發(fā)日)是支模拆除的第三天,原預(yù)計當(dāng)天可以完成全部支模拆除。
(四)相關(guān)證件辦理情況
該自建房至事故發(fā)生時止,未取得《農(nóng)村宅基地使用證》、《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》、《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》等相關(guān)有效證件。2019年11月28日,由楊**(潘**親屬)提交《遂溪縣黃略鎮(zhèn)用電報表》,辦理了臨時用電申請。
(五)事故相關(guān)人員基本情況
1.潘**。女,45歲,漢族,涉事自建房業(yè)主之一,房屋建筑工程的業(yè)主代表,前期主體框架建筑施工的發(fā)包人,后期女兒墻建筑施工的組織指揮及現(xiàn)場施工管理負(fù)責(zé)人。
2.支模拆除工人。8月22日—24日,參與拆除作業(yè)的工人是由潘**通過韓**從其施工隊中雇來的。支板拆除沒有固定的工人,8月24日(事發(fā)當(dāng)天)在現(xiàn)場干活的有:黃**、張**、葉**、莫**和戴**5人。按照每天320元/天的工錢付報酬,沒有簽訂任何合同。
3.張**(死者)。男,32歲。張**參與了前期主體框架建筑施工、女兒墻裝模和澆筑;8月24日是張**第一次參與拆模工作。施工前,潘**和韓**均口頭交代,只有在潘**在場時才能在二樓天臺靠近高壓線處施工作業(yè)。據(jù)調(diào)查,張**在二樓天臺外側(cè)的腳手架上拆模,未佩戴安全帽,事先已悉知天臺拐角處的靠近高壓線,存在觸電風(fēng)險,但其存有僥幸心理,繼續(xù)在女兒墻支模處拆模工作,不慎發(fā)生事故。
?。┥媸伦越ǚ恐苓呺娏€路情況
涉事電力線路為10KV黃略線文車支線,沿進(jìn)村主道西側(cè)架設(shè),為南北走向。事發(fā)點(diǎn)位于供電線62#桿與63#桿之間;自建樓房前部裙樓二層天臺拐角與架空高壓線臨近位置,此線路3根導(dǎo)線為裸鋁絞線,下方為380/220V線路,4根導(dǎo)線為絕緣導(dǎo)線。該高壓線路產(chǎn)權(quán)為遂溪供電局,線路管理單位為黃略鎮(zhèn)供電所。10KV黃略線文車支線建設(shè)于80年代,使用12米桿架設(shè)70平方全裸導(dǎo)線(電力線路初始架設(shè)時,事故地是空置地,系電力線路架設(shè)在前,自建樓房建設(shè)在后)。
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經(jīng)測量,二樓天臺女兒墻直角外墻與10KV裸露導(dǎo)線水平距離約0.46米,腳手架寬度約為0.56米,10KV裸露導(dǎo)線穿越腳手架,作業(yè)面拐角處正上方與一根裸露10KV導(dǎo)線下方的距離約1.64米。
(八)部門監(jiān)管情況
1.黃略鎮(zhèn)人民政府。2021年10月3日,涉事自建樓房開始建設(shè)后,黃略鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室到該建筑工地進(jìn)行檢查,涉事樓房已經(jīng)打好地基,開始建設(shè)第一層,檢查人員僅僅以口頭方式要求事故自建樓房業(yè)主補(bǔ)辦相關(guān)報建手續(xù),當(dāng)時沒有依法責(zé)令停止施工;2022年3月,黃略鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法辦到該建筑工地開展日常執(zhí)法巡查時,發(fā)現(xiàn)房屋建設(shè)面積過大,責(zé)令進(jìn)行整改(按規(guī)定一戶占地面積不超過120㎡,涉事房屋建設(shè)占地面積約600㎡),但事故自建樓房業(yè)主沒有按要求進(jìn)行整改,該辦也未跟蹤落實(shí)。同年8月11日,黃略鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室和綜合行政執(zhí)法辦收到黃略鎮(zhèn)供電所送來的《廣東電網(wǎng)公司湛江遂溪供電局電力設(shè)施安全隱患通知書》(編號:2022-08-001),再次到達(dá)施工現(xiàn)場,口頭要求事故自建樓房業(yè)主和施工管理人員做好相關(guān)安全措施,沒有下達(dá)相關(guān)整改文書。
今年以來黃略鎮(zhèn)政府每月至少召開一次建筑施工工作會議,每月至少組織一次施工工地安全巡查,但對涉事自建樓房安全隱患排查不到位,不及時消除建筑物與高壓線安全距離不足等問題,對業(yè)主擅自違法建設(shè)和冒險施工作業(yè)行為,執(zhí)法不嚴(yán)、查處不徹底。
2.黃略鎮(zhèn)供電所。今年7月23日,黃略鎮(zhèn)供電所安全業(yè)務(wù)員葉**巡視線路中發(fā)現(xiàn)涉事自建樓房與高壓線安全距離不足隱患后,向供電所所長李**匯報,并告知業(yè)主其行為已構(gòu)成在電力設(shè)施保護(hù)區(qū)內(nèi)修建可能危及電力設(shè)施安全的建筑物,可能危及業(yè)主方或施工方人身財產(chǎn)安全及電網(wǎng)安全,多次要求業(yè)主停止違法樓房建設(shè);2022年7月23日葉**再次到現(xiàn)場巡查,發(fā)現(xiàn)問題還沒有整改,在8月11日下達(dá)《廣東電網(wǎng)公司湛江遂溪供電局電力設(shè)施安全隱患通知書》(編號:2022-08-001),因黃略鎮(zhèn)供電所沒有行政管理和執(zhí)法職責(zé),將此通知書移送黃略鎮(zhèn)政府規(guī)劃建設(shè)辦,并要求依法處理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
8月24日早上7時許,黃**、張**、葉**、莫**、戴**五人到達(dá)自建樓房后自行分工,黃**負(fù)責(zé)一樓升降機(jī)操作和模板搬運(yùn),葉**、莫**、 戴**三人負(fù)責(zé)九樓支模拆除和搬運(yùn),張**(未佩戴安全帽和其它防護(hù)裝置)負(fù)責(zé)二層天臺部位的支模拆除。8時許,潘**到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場,查看工人施工情況。10時許,張**站在二樓天臺東向拐角外側(cè)的腳手架上進(jìn)行女兒墻支模拆除作業(yè)時,頭部不慎碰觸高壓線(帶電的10KV裸露導(dǎo)線),導(dǎo)致觸電并倒在腳手架上。
(二)事故救援及報告情況
事故發(fā)生后,正在一樓操作升降機(jī)的黃**聽到樓上“啪”的響聲后,便順聲往樓上望去,看到一只腳掛在腳手架上,意識到張**觸電了,于是馬上跑上二樓,發(fā)現(xiàn)張**趴在二樓東北角天臺前的腳手架上,處于昏迷狀態(tài)。為防止張**跌落,黃**伸手扶住張**腰部,同時大聲呼救。葉**、莫**、戴**三人聽到黃**的呼救聲后下到二樓,四人合力將張**從腳手架上抬到二樓平臺;業(yè)主潘**聽到聲響后上到二樓,見此情景,立即撥打“120”急救電話,未撥通。黃**和工友一起又將張**抬到一樓,潘**駕駛私家車,在莫**、戴**的陪護(hù)下,將張**送到湛江中心人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。10時40分,張**搶救無效死亡。在此期間,黃**打電話告訴韓**,并告知死者家屬。
11時05分,潘**撥打“110”報警電話,黃略南亭派出所接警后立即出警,同時向黃略鎮(zhèn)政府和鎮(zhèn)供電所報告。17時53分,張**家屬向縣應(yīng)急管理局報告。接到事故報告后,縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣住建局、黃略鎮(zhèn)政府、黃略鎮(zhèn)供電所等單位先后到達(dá)事故現(xiàn)場,迅速組織人員開展應(yīng)急處置和現(xiàn)場初步勘查工作。
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事故發(fā)生后,涉事各方多次進(jìn)行協(xié)商,2022年9月29日,在黃略鎮(zhèn)司法所的調(diào)解下,潘**與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議,一次性賠償90萬元,并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》。2022年10月6日,張**尸體在遂溪?dú)泝x館火化,死者家屬情緒穩(wěn)定,事故得到妥善處理。
(四)事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后,遂溪縣相關(guān)職能部門及黃略鎮(zhèn)人民政府在事故處理過程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動應(yīng)急處置。經(jīng)評估,事故應(yīng)急處置指揮得當(dāng)、分工明確、及時有效,沒有造成次生事故,也沒有造成社會負(fù)面影響。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
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該事故造成1人死亡。死者張**,男,32歲,湛江市坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)張村人,已婚,育有一男一女。
?。?/strong>二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬。
四、事故原因及性質(zhì)
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1.張**安全意識淡薄,明知10KV黃略線文車支線的高壓電線穿越腳手架上方,存在觸電風(fēng)險,在沒有佩戴防護(hù)用品和未采取安全防護(hù)措施的情況下,站在二樓天臺女兒墻外圍腳手架上靠近高壓電線的地方進(jìn)行支模拆除作業(yè),不慎頭部碰觸10KV高壓裸露鋁線,導(dǎo)致其觸電身亡。
2.作業(yè)環(huán)境存在明顯的觸電風(fēng)險,即二樓天臺女兒墻東向直角外墻與10KV高壓線水平距離僅0.46米,不符合《電力設(shè)施保護(hù)條例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定;并且違章在10KV裸露高壓導(dǎo)線正下方距離1.64米處的腳手架上進(jìn)行支模拆除作業(yè),是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.潘**未經(jīng)許可,違法建設(shè);其安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí);在施工過程中違反電力法律、電力設(shè)施保護(hù)法規(guī)及規(guī)章相關(guān)規(guī)定,在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行建筑施工;作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂,隱患排查治理不力;未嚴(yán)格落實(shí)黃略鎮(zhèn)政府和供電部門發(fā)出的隱患整改指令,及時消除高壓線觸電的安全隱患,未對實(shí)施建筑支模拆除作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,未安排專人對建筑支模拆除的施工現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)理,對施工人員在二樓天臺女兒墻東向直角外墻與10KV高壓線水平距離僅0.46米處作業(yè)時不及時制止和采取防護(hù)措施;
2.張**未經(jīng)安全教育培訓(xùn)和安全施工技術(shù)交底上崗作業(yè),在沒有制定安全施工方案,沒有現(xiàn)場監(jiān)理和自身沒有任何防護(hù)措施的情況下,明知施工作業(yè)場所存在安全風(fēng)險,輕信可以避免事故,違章進(jìn)行支模拆除作業(yè);
3.黃略鎮(zhèn)人民政府履行職責(zé)不到位。潘**在建筑施工期間,鎮(zhèn)檢查人員巡查到其違法行為,雖然口頭責(zé)令其停止建設(shè),但對其擅自違建和冒險施工失察,查處不徹底,安全隱患排查不到位,不及時發(fā)現(xiàn)和消除建筑物與高壓線安全距離不足的安全隱患,對潘**不執(zhí)行安全隱患整改指令情況和擅自違建行為查處不及時,執(zhí)法不力,對張**(死者)違章作業(yè)不及時發(fā)現(xiàn)和制止。
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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村“8·24”觸電傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故主要教訓(xùn)
?。ㄒ唬┌踩逃嘤?xùn)缺失,自身安全意識淡薄。施工人員在未經(jīng)專業(yè)安全教育培訓(xùn)的前提下上崗作業(yè),安全意識薄弱,明知施工作業(yè)存在觸電安全風(fēng)險,沒有設(shè)置安全防護(hù)裝置,不佩戴安全防護(hù)用品,違規(guī)作業(yè),自身安全意識極其缺乏。
?。ǘ?/strong>相關(guān)方安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),輕安全重施工。
建筑施工的建設(shè)方和施工方安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識較為淡薄,安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí),未制定規(guī)章制度和操作規(guī)程,現(xiàn)場安全管理不到位,沒有建立健全隱患排查治理制度,對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式,施工人員在安全生產(chǎn)知識缺乏和安全風(fēng)險辨識能力低下、安全意識薄弱的情況下進(jìn)行模板拆除作業(yè),最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。
?。ㄈ?/strong>部門安全監(jiān)管不到位。屬地政府主管部門對該建
筑施工的安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理不到位,對擅自違建和冒險作業(yè)行為管理不力,隱患排查不全面不到位,未及時督促業(yè)主方消除事故隱患。
六、事故防范和整改措施建議
遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村“8·24”觸電傷亡事故的發(fā)生,充分暴露出建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作仍然存在建筑各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位和部門安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位的問題。為深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工安全管理,防止類似事故再次發(fā)生,提出如下措施建議:
?。ㄒ唬┡?*要全面落實(shí)建筑施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)對施工人員安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,要及時制定各種規(guī)章制度和操作規(guī)程,開展安全隱患排查治理,及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患;要認(rèn)真落實(shí)建設(shè)審批許可制度,堅決制止未經(jīng)審批擅自違法建設(shè),對未報先建違法行為,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即責(zé)令停工整頓,并處以罰款。施工時要安排人員現(xiàn)場管理,督促從業(yè)人員遵守管理規(guī)定和操作規(guī)程,落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施,特別是危險作業(yè),要嚴(yán)格遵守《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定,認(rèn)真檢查施工人員佩戴安全防護(hù)裝置,加強(qiáng)作業(yè)人員管理。
?。ǘ┙ㄔO(shè)施工主管部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)上級領(lǐng)導(dǎo)的指示精神,按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的總體要求,加強(qiáng)對建設(shè)施工現(xiàn)場巡查,對在建工程嚴(yán)格執(zhí)法,必要時聯(lián)合多部門執(zhí)法,特別是違法建設(shè),一定要打擊,沒有防護(hù)措施的危險作業(yè),一定要從嚴(yán)、從快、從重處理;要定期聘請相關(guān)專家認(rèn)真排查事故隱患,開展縣建筑行業(yè)打非治違和施工現(xiàn)場的安全專項(xiàng)整治;并與各鎮(zhèn)、各職能部門建立打擊取締非法建設(shè)的長效機(jī)制,一旦發(fā)現(xiàn)違法行為,立即打擊取締,還要與公安等部門聯(lián)合,嚴(yán)厲查處無證施工人員,加大對在建工程日常執(zhí)法檢查力度,確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
?。ㄈ┕╇姴块T要認(rèn)真負(fù)責(zé)農(nóng)村用電安全管理,貫徹執(zhí)行《電力安全管理?xiàng)l例》,加大居民安全住房與高壓電線路的安全距離排查(保護(hù)區(qū)),組織開展高壓線下和水平安全距離建筑隱患排查整治專項(xiàng)行動,宣傳高壓線路安全知識,聯(lián)合相關(guān)部門打擊高壓線路非法違法建設(shè)行為。
(四)切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)工程安全監(jiān)管工作。一是相關(guān)主管部門要按照縣委縣政府對建筑行業(yè)安全管理的部署,認(rèn)真開展建筑施工領(lǐng)域大檢查活動,做到“全面檢查、嚴(yán)格執(zhí)法、徹底整治”。二是嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為,嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)非法違法行為,進(jìn)一步夯實(shí)建筑施工安全生產(chǎn)基礎(chǔ);重點(diǎn)打擊違法建設(shè)、違規(guī)操作、無資質(zhì)施工、監(jiān)理人員無監(jiān)理證書、作業(yè)無安全防護(hù)措施等行為,對于存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為并導(dǎo)致發(fā)生安全事故的,要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理,確保建筑行業(yè)安全生產(chǎn)。
遂溪縣黃略鎮(zhèn)文車村“8·24”觸電
傷亡事故調(diào)查組
遂溪縣安全生產(chǎn)委員會辦公室(代章)
2022年12月28日