記者從國家醫(yī)保局獲悉，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作。今年將聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾。

　　騙保手段迭代升級“跑冒滴漏”仍然普遍存在

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。國家醫(yī)保局自成立以來，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障首要任務(wù)。國家醫(yī)保局表示，在各方面的共同努力下，醫(yī)保基金使用的生態(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段。

　　一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強(qiáng)、處理難。比如個別醫(yī)院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉(xiāng)居民住院。在虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗、虛記耗材等環(huán)節(jié)分工明確，甚至設(shè)立專人負(fù)責(zé)“應(yīng)對醫(yī)保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團(tuán)伙化、專業(yè)化特征愈發(fā)明顯。

　　另一方面，“跑冒滴漏”仍然普遍存在，規(guī)范治理任重道遠(yuǎn)。比如違反規(guī)定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發(fā)頻發(fā)。

　　此外，隨著醫(yī)保改革深入推進(jìn)，惠民政策不斷深化，門診統(tǒng)籌全面推開，跨省異地就醫(yī)快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進(jìn)，長期護(hù)理險逐步推開，基金監(jiān)管也面臨諸多新情況新問題亟待破解。總的來說，基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，維護(hù)基金安全任重道遠(yuǎn)。

　　2024年將重點聚焦骨科、血透等6大重點領(lǐng)域

　　此次公布的《方案》強(qiáng)調(diào)，聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾。在去年聯(lián)合最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委開展整治基礎(chǔ)上，邀請最高法加入專項整治，進(jìn)一步加強(qiáng)行政執(zhí)法與刑事司法的有機(jī)銜接。

　　持續(xù)發(fā)揮大數(shù)據(jù)模型篩查作用實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊

　　此外，國家醫(yī)保局表示，2023年，僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫(yī)保資金3億余元。今年將持續(xù)發(fā)揮已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。開展好醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點工作，探索藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，加快構(gòu)建更多高效管用的大數(shù)據(jù)模型，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。

　　（總臺央視記者張萍 鄭怡哲）